第二章
中医眼科诊断概要

第一节　中医眼科诊法

眼科诊法是中医诊治眼病的首要环节，眼科诊法学说，历史悠久，源远流长。包括运用望、闻、问、切等诊察手段搜集资料，然后进行综合分析，对目病做出病名诊断和证候诊断。其中尤重望诊与问诊。问诊主要是询问与眼病有关的病史及自觉症状，它包括眼部与全身的临床症状。望诊的重点是望眼部，切诊亦以眼部触诊为主。结合现代科学仪器进行眼部检查，属于望诊与切诊在眼科的发展。在可能条件下，应做到系统而详细，使四诊的内容更加丰富、具体而确切。

一、中医眼科诊法的沿革

眼的结构精微，功用繁复，望诊是中医眼科诊法中首要而且独特的环节。自从有了文字，就有了眼科史料的记载。从出土的甲骨文证实，远古时代已经对眼病有了某些感性认识。如河南安阳殷墟出土的甲骨文，即有“疾目”的记载。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。”《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病，从外走内者，少阳病。”《内经》有大量眼部病证的记载，如目盲、目下肿、目黄、目赤、目赤痛、目珠、目眛、目无所见、目似脱、目锐眦痛、目运、视岐、目不合、目妄见、目不明等。《灵枢·大惑论》中将眼部分为白睛、黑睛、瞳神、血络、约束五个解剖部位，为中医眼科望诊的渊源。《内经》中体现的眼与脏腑经络在生理病理上密切相关的整体思想，对后世眼科辨证理论的发展有深远的影响，至今仍指导着临床实践。

晋朝王叔和所著《脉经》，主要论述脉诊及眼病的证候诊断，书中载有“察目色以辨病之生死”的专论，把《内经》目诊发扬光大，对眼科望诊法的形成有一定的影响。

隋朝巢元方《诸病源候论》记载眼病有三十八候之多，首次全面地论述了眼病病因病机，对眼病症状的描述亦超过前人。唐代杰出医药学家孙思邈的《备急千金要方》，总结了唐以前的医学成就，对眼科方面的突出贡献是首次系统地总结了眼病病因。这两本医籍均为后世中医眼科诊法审证求因及病因辨证提供了理论依据。成书于晚唐，现见于《医方类聚》的《龙树眼论》，以及现见于《秘传眼科龙木论》的《刘皓眼论准的歌》分别记载的60余种眼病及解剖名词，五轮歌与内、外障七十二症之说，对眼科望诊法系统知识的形成具有一定意义。《秘传眼科龙木论》还将瞳孔的对光反射描述为“阴看则大，阳看则小”，这是医学上瞳孔对光反射最早而恰当的描述。

北宋元丰年间开始设立眼科，并有了眼科专科教育，《银海精微》的问世，标志着中医眼科望诊法的基本框架形成。托名孙思邈的《银海精微》，多数学者认为系宋元时期的著作，该书不但运用了病因、脏腑、五轮等辨证方法，更重要的是首次比较全面系统地介绍了诊察目病的方法，《银海精微》在“看眼法”中首次提出了五轮诊察方法，全书运用鉴别比较方法，分别介绍了分部位诊察（瞳神、黑睛、白睛、胞睑、两眦），以及辨识症状（视觉、翳膜、痛痒、红赤、眵泪）等诊察知识。在分部位诊察方面，《银海精微》谓：“凡看眼法，先审瞳仁神光，次看风轮，再察白仁，四辨胞睑二眦。此四者，眼科之大要。看眼之时，令其平身正立，缓缓举手，轻撑开眼皮，先审瞳仁。若有神光则开合猛烈。次看风轮，若展缩雄健，则魂魄无病。三察气轮，无病泽润光滑。四辨其肉轮，若好则开合有力，二眦不蠹赤矣。”这就说明，诊察眼病，应循一定顺序，以免遗漏，且要有主次，重点是察其神光，诊察操作应轻缓，避免粗暴。同时也指出了五轮各部位的正常标志，由正常以测病态，从而使眼科望诊法得以系统化。

在眼局部症状的诊察与鉴别方面，《银海精微》亦有较为全面的论述。如辨瞳神大小，谓：“瞳仁开大，淡白偏斜，此肾虚也，瞳仁焦小，或带微黄，此肾热也，一虚一实，以此验之。”还认为瞳仁开大者以酸药收之，焦小者以辛药散之。又云：“瞳仁小者肝之实，瞳仁大者肝之虚。”并首先以阴看不大、阳看不小来描述瞳孔对光反射消失。辨胞睑肿胀，谓：“胞硬红肿，眵泪湿浆，里热刺痛，是谓热眼。胞肿而软，上壅朦胧，酸涩微赤，是谓之气眼。”辨红赤，谓：“淡紫而隐红者为虚热，鲜红而蠹赤者为实热……白膜红膜如伞纸者，此气滞血凝”；“小眦赤脉传睛者，心之虚也”；“赤脉传睛之症起于大眦者，心之实也”。说明同是眼部赤脉，有虚实之别。《银海精微》在辨眵泪方面，颇有独见，认为“白仁常泪，红壅热眵，泪出而不绝者……肺之实热也，肺属金，金生水，金旺则水溢，泪本通肝，亦是肺之精华，肺经实热故目眵泪出而不绝也”。还指出：“冷泪，不赤不痛，无翳无膜，凡早起迎风有泪，或至秋迎风有泪，其泪自出，病在肝也。热泪，如糊黏下与上睑皮，有红有肿，眼罔不见日，夜见灯火泪涌出，病在心也。眵泪，如糊黏两眼弦，赤肿生胬肉，病在肺也。”这种将泪分三种，冷泪在肝，热泪在心，眵泪在肺的辨泪观点很有临床意义。辨翳膜，该书认为：“凡翳起于肺，肺家受热，轻则朦胧，重则生翳，如珍珠如碎米者易散，翳状如梅花者难消。”又云：“凡察翳法，若久年翳膜能去者，其翳浮虚烂红，其眼不张。若近年发歇眼，其翳红白色，浮厚者有些红未退，有泪者易散，看其中多有死钉不能去。若散翳其红霞色者易退，若因头痛起因，有死白翳者难退，又有一样厚翳，去尽其眼全痊，黑睛有些微云，薄薄带淡白色不能去，名曰冷翳。”以翳的厚薄、形状、色泽辨其治之难易，测其预后。《银海精微》注重运用比较的方法对眼病进行鉴别，如书中对大眦赤脉传睛与胬肉攀睛的鉴别，胞肉胶凝与两睑黏睛鉴别，胞肉生疮与睑生风粟的鉴别，天行赤眼、大患后生翳、暴露赤眼生翳、暴风客热四症之间的鉴别等，都有较为详细的描述。

元末明初倪维德《原机启微》对眼病进行了分类，将眼内、外各部病证按病因分为“风热不制之病”“为物所伤之病”等18类。这种眼病分类法，有利于临床辨证论治，风热不制之病、七情五贼饥饱劳役之病、血为邪胜凝而不行之病、心火乘金水衰反制之病等皆可有目赤，而眼部表现各有特点，应当分辨。本书对某些眼病的局部病变描述得非常形象，如论述心火乘金水衰反制之病（火疳及其并发症），谓：“白睛微变青色，黑睛稍带白色，白黑之间，赤环如带，谓之抱轮红者。”还有风热不制之病论述黑睛病变等，亦很形象。

明代王肯堂《证治准绳》在“七窍门”的眼科专篇中，记载了眼部病证170余种，是集中医眼科病名诊断的大成之作，在中医眼病诊断方面的成就是空前的，对中医眼科诊法学说的发展具有深远的影响，书中所列病证名多数为后世所用，尤其是对外眼病的描述，在诊断和鉴别诊断方面很有临床意义。如对凝脂翳、赤膜下垂、聚星障、物损真睛、云雾移睛等的病情及临床（局部）特征的描述，具有较高水平和实际意义，至今仍被中医眼科书籍及临床所沿用。

明末傅仁宇《审视瑶函》系搜集前人及家传经验，结合作者的临证体会而成，是一本颇具实用价值，对望诊在中医眼科的发展有较大影响的眼科专著。书中《识病辨症详明金玉赋》提出：“症候不明，愚人迷路，经络不明，盲子夜行。”详列眼科常见病症状并作病机分析，又作《诊视篇》对脉诊、五虚、五实、外障、内伤致病作了仔细剖析。傅氏有感于某些医家重全身辨证，不恰当夸大诊脉的价值，而忽视局部辨证的弊端，在《审视瑶函》“目不专重诊脉说”强调眼科病证的特殊性及局部辨证的重要性。

清代张璐《张氏医通》七窍门有“金针开内障论”一节，详细论述了金针拨障术的适应证，着眼于局部诊察，分辨其可治不可治两大类，认为能睹三光，光泽莹彻，瞳神能忽大忽小，翳色白或糙米色者，目珠不软塌，皆为可治之内障。否则，若三光已绝，瞳神不能大不能小或散大不收或紧小，或翳呈黄、绿色，或翳状破碎，或翳嫩犹能视物者，或目珠软塌者，均为不可针拨之内障。张氏对内障的辨识诊察方法与经验，对完善中医眼科望诊法有较大影响，很有临床意义。

清代黄庭镜《目经大成》在诊法方面，亦强调局部辨识诊察对眼病证治的重要性，黄氏在病名诊断方面，亦颇有成就，更新了不少病名。如将前人沿袭的黄膜上冲症，更正为黄液上冲，很有临床意义。更新的近视、远视、睑废等病名，亦很切合临床实际。

清代顾养吾《银海指南》在眼科诊法方面有较为突出的贡献。首先顾氏在《内经》理论指导下，在整体与局部诊察方面，完善和发展了眼科诊法的辨证理论和内容，书中以脏腑主病、杂病总论（气、血、痰、食、郁五者）、兼病证总论（伤寒、瘟疫、中风、头风、虚劳、鼓胀、咳嗽、黄疸、遗浊等十六种）为目，详列各种眼病症状及治法。顾氏在诊察方法上，能补偏救弊，既重视眼睛局部症状的辨识，更有专篇介绍辨脉法、辨舌法，把舌脉等全身症状的辨识作为眼科诊法的重要内容。

二、中医眼科诊法的特色

如上所述，眼科诊法有一个逐步完善的过程，中医眼科诊法包括望、闻、问、切四部分，以重视眼部病证为眼科诊法的特色，在整体辨证时亦不能忽视舌诊和脉诊。

（一）望诊

传统的望诊是用肉眼观察眼部病变，现代借助仪器扩大了望诊范围，使望诊的深度和广度都有长足进步。但鉴于传统中医望诊具有独特的理念，包含着丰富的临床经验，如看眼神辨虚实，望眼病测五脏，凭色泽辨寒热等。诚如《审视瑶函·弃邪归正论》所述：“夫有诸中然后形诸外，病既发者，必有形色部位之可验，始知何脏何腑，某经某络，所患虚实轻重，然后对症医治，则综理清而攻守当矣。”这些都是不能用仪器检查所能替代的，传统与现代结合，更有利于病证的诊断。

1.察眼神 　望神色是望诊的重要内容，望眼神是眼科望诊的特色。《审视瑶函》谓：“凡观人目而无光华神色者，定是昏蒙。”故察眼神是对患者诊断的第一步，而且眼神不仅是眼表的形象而且具有意象的内涵，通过取象比类反映人体气血盛衰和脏腑功能。眼神的明亮、润泽和灵动为常，表明人体气血充沛，精气旺盛、目得滋养，功能正常。眼神的形象和睑裂大小，白睛、黑睛形态色泽，眼球活动状态有关。若见上睑上举乏力，常欲闭目，白睛浮肿，眼球呆滞，外观漠然；或眼睑频眨，白睛黑睛干燥无光泽；或白睛赤脉色污，黑睛翳膜，黑白对比不鲜明，眼位偏斜目不专注，这些都给人以眼神无精彩的感觉，预测人体有气血不足或脏腑阴阳偏胜的存在。眼睛是心灵的窗口，人的精神情绪和性格也可以从眼神中反映出来，怒则目扬，双目睁大，炯炯逼人。忧思则瞑目，闭目沉思，呆若木鸡。惊恐则目呆，神乱视惑，瞳神散大。眼神反映七情刺激引起脏腑气血逆乱，神散预示应及时调整情绪调理身体。

2.望胞睑 　望胞睑包括胞睑的形态及病灶的表现。胞睑局部红肿，或生于睑缘形如麦粒，为针眼（相当于睑腺炎），多属风热邪毒客于胞睑。胞睑内生硬结，逐渐生长，皮色如常，为胞生痰核（相当于睑板腺囊肿），属痰湿凝结，阻塞脉络。胞睑边缘红赤、溃烂、痒痛，为睑沿赤烂（相当于睑缘炎），由风木损伤脾络，或因血虚不能涵养肌肤。胞睑内面颗粒丛生，色黄而软，状如粟米，为粟疮（相当于滤泡性结膜炎），多因脾胃湿热所致。胞睑内面细小颗粒丛生，色红而坚，状如花椒皮，为椒疮（相当于沙眼），多为内外合邪上壅胞睑。睑内长出紫色瘀肉，形如鸡冠，或如蚬肉，如鸡冠蚬肉（相当于睑板腺癌等），为热毒郁结，血脉不通。胞睑内翻，睫毛倒入者，为倒睫拳毛（相当于睑内翻倒睫），多由脾肺液损，胞睑筋肉拘挛内翻，使睫毛倒入损伤黑睛。胞睑红肿，色如桃红，形如复杯，按之疼痛为胞肿如桃，属脾胃湿热，热毒蕴结。胞睑肿胀，不红不痛，皮色光亮，按之松软，胞虚如球，属气虚湿泛，停聚胞睑。若皮肤瘙痒，肿起骤然，皮色微红，属卫气不固，外感风邪。上睑下垂，额纹抬起，上睑仍不能上举为上胞下垂，多属脾虚气弱，清阳不升。小儿频频眨目不能控制，或有刺痒为目剳，属脾虚肝旺，气血不和，肝风内动。胞睑跳动，心烦不宁，遇劳加剧，为胞轮振跳，属血虚生风。胞睑抽动，不欲睁眼，常欲垂闭，或伴面部抽动，属中气不足。

3.望两眦 　两眦内应于心，并有泪窍开口于内眦处。大眦色红者为心火过盛，小眦色红者为心经虚火。大眦附近赤肿高起，局部破溃出脓，为漏睛疮（相当于急性泪囊炎），是心火上燔，积久而成。多泪者（相当于溢泪症）有热泪和冷泪之分，热泪者泪出汪汪且有热感，为风热盛；冷泪者无时泪出，泪液清稀无热感，为脏腑精血不足，约束无权，或复感外邪，邪引泪出。

4.望白睛 　望白睛包括对白睛色泽、形态、血络多少和分泌物的辨识。白睛骤然红赤，眵多热痛者，为暴风客热（类似于急性细菌性结膜炎），风热相抟，客于肺经。白睛骤然红赤，且广泛流行者，为天行赤眼（相当于流行出血性结膜炎），时气毒邪上犯。白睛色黄，为肝胆湿热熏蒸。白睛现青蓝色（如巩膜炎后期），是肝火上逼，血脉阻滞。色似胭脂，是血溢脉外（相当于结膜下出血）。胬肉侵睛（翼状胬肉），内生赤丝虬脉，为心肺积热，风热外乘，热郁血滞。白睛内生结节隆起，颜色紫红，为火疳（相当于前巩膜炎），是火热毒邪蕴积肺经，血络瘀阻。白睛浅层小泡凸起形若玉粒，名曰金疳（相当于滤泡性结膜炎），多由肺阴不足，燥热所致。白睛疾病可伴有眼眵增多，眵多黏稠灼热者为肺经实热，眵多清稀者常为肺气不足。

5.望黑睛 　望黑睛主要是针对黑睛翳障的辨识。黑睛上方赤脉下延形若垂帘，曰垂帘翳（相当于沙眼性角膜血管翳），由椒疮而来，风热相侵湿热内蕴。黑睛生翳，表面污浊，边缘不清，颜色灰白或微黄，状如凝脂，属凝脂翳（相当于化脓性角膜溃疡），为风热邪毒壅盛，肥、浮、脆嫩者，善变速长，预后凶险。黑睛生翳溃陷，四周略高起，边缘不整齐，形如花瓣，为花翳白陷（相当于某些角膜溃疡），多为肝肺积热，攻冲风轮。黑睛突起，黄仁脱出，形如旋螺，为旋螺突起（类似于角膜葡萄肿），是肝热过甚。黑睛穿破形成漏孔（角膜瘘），多属肝胆火炽。黑睛细小星翳，或联缀成树枝状，或团聚成片，是聚星障（类似于单疱病毒性角膜炎、浅层点状角膜炎等），为风热毒邪侵犯黑睛。黑睛翳痕或菲薄如蝉蜕，或色白如云，或色白如玉，而无红痛、畏光、流泪，属黑睛宿翳，均为邪热所伤，气阴亏虚，血凝不散。对黑睛翳障的预后判断，《审视瑶函·识病辨症详明金玉赋》谓：“与其薄而沉损，不若厚而浮嫩，红者畏紫筋爬住，白者怕光滑如磁，故沉涩光滑者，医必难愈，轻浮脆嫩者，治必易除。”实系黑睛翳障望诊中一大要点。

6.望瞳神 　观察的内容包括瞳孔以及眼内其他组织的形态。瞳神散大（瞳孔直径大于5mm，或比对侧大）可见于青盲（相当于视神经萎缩）等病，若病变时间较短，又伴有眼珠胀硬，则多为风火痰气上壅，恐有五风之变（五风内障，相当于青光眼）。瞳神紧小（瞳孔直径小于2mm），或有瞳神干缺，瞳仁欹侧，见于前部葡萄膜炎等，为肝胆火盛，为《原机启微》“强阳抟实阴之病”。瞳神发白，阴看则大，阳看则小，为圆翳内障（相当于老年性白内障），是高年精血亏虚之病。瞳神映红色或黄仁前有积血，系血溢络外，血灌瞳神（前房积血或玻璃体积血）。若瞳神不大不小，外观无明显异常，仅有视物障碍，属于内障眼病，应用检眼镜等仪器检查。

眼部望诊还包括眼珠的位置、运动、大小等。眼珠偏斜，向对侧运动受限，出现双眼视一为二，为目偏视（相当于斜视），多为脾虚或风邪入中。眼珠凸出，逐渐突起，红赤肿胀，凝定直视，为鹘眼凝睛（相当于眼眶炎性假瘤、甲状腺相关眼病等），多属邪热亢盛，阴亏血瘀。眼珠红肿疼痛突起，发病较急，病势汹涌，为突起睛高（相当于炎症性突眼），多由风热火毒上攻所致。眼珠不自主运动不息，向左右或上下不停地有节奏的往返颤动或旋转，称为辘轳转关（相当于眼球震颤），多因肝风内动，风邪搏击，致筋脉振惕，双眼运动不定。

（二）闻诊

闻诊包括听声音和嗅气味，听患者的语音高低，气息缓急，取得信息，判断体质的强弱和病性的寒热。如语音洪亮表示中气充沛。目系病变伴语言謇涩，甚则失语，与肾经亏虚，髓海不足有关。语音嘶哑，口干舌燥，属肺阴不足，气阴耗伤。色似胭脂而有剧烈咳嗽者为肺热伤络，血溢络外。药后呃逆属胃气上逆，其声有力，可能系方药过于寒凉或辛热，寒邪或热邪客于胃腑所致。气味主要来自口鼻，口气重者多与口腔不洁、龋齿和消化不良有关。如小儿口气酸臭，食欲不振，脘腹胀满，便秘多食积不化。鼻塞、头痛、脓涕腥臭，可能有副鼻窦炎。口腔、鼻窦的病灶都可直接或间接成为眼病的病因，引起感染性或免疫性眼病。

（三）问诊

问诊在眼科四诊中占有重要的位置，必须按辨证要求，有目的有次序地进行。首先应问有关眼病的病史，如发病时间、起病情况及治疗经过等；其次要问眼部的自觉症状，如目痛、眵泪、羞明及视觉情况等；再问全身的自觉症状，如头痛、饮食、二便、妇女经带胎产情况等。

1.问病史

（1）发病的时间与情况：问发病时间，单眼或双眼，初发或复发，是否有季节性，起病急骤或缓慢，病情发展快或慢。主要症状的性质以目痛眵泪为主，或以视觉变化为主，有何伴随症状。由此可以初步辨别其为外障或内障，是新感或旧病等。

（2）可能引起发病的各种因素：有无烈日暴晒或迎风疾走，有无工作紧张、过用目力或熬夜，有无情绪波动，有否饮食不节及小儿喂养不当，有无发热及眼部外伤史、手术史，是否被虫咬过。对目赤眵多者，要问是否接触过红眼病患者。目的是了解发病的原因，是属外感六淫、内伤七情、劳倦饮食及外伤中的何种因素。如怀疑属遗传性眼病，则要问家族中是否有类似眼病。

（3）治疗经过：问是否经过治疗，曾用过什么药物，效果如何，目前是否还在继续使用等等。详细了解以往治疗情况，可以作为今后用药的参考。

2.问眼部自觉症状

（1）目痛：是涩痛、胀痛或灼痛，是眼前部痛、眼后部痛或眼珠转动时痛，是白昼痛甚或夜痛难忍，是隐隐胀痛或胀痛如突，目痛持续不减或时作时止，或阅读后痛，痛时喜按或拒按，目痛是否伴有躁闷不安、恶寒肢冷或恶心呕吐，是否伴有头痛、眉棱骨痛。由此可初步了解是外障眼病，还是绿风内障，或其他内障眼病；其证属虚或属实。

（2）目痒：发作是否与季节有关；是否与环境温度相关；是否迎风痒极，无风则减；是痒如虫行或微痒不舒，或痛痒兼作；是起病即痒或病减时痒；目痒与饮食、睡眠是否有关。问此可以了解是否具有时复的特点，目痒属风、属火，还是属血虚。

（3）目眵：问有否目眵，属骤起或常有；量多量少，眵多黏睫或仅限于眦头；是稠而黏结或稀而不结，或呈丝状；色黄或色白，如脓或似浆。由此可以了解肺热之虚实，以及是否兼夹湿邪等。

（4）目泪：是热泪如汤或冷泪长流；迎风泪出或无时泪下；胀痛泪下或目昏流泪。若情绪激动亦无眼泪溢出，问其是否伴有眼干、口干。了解这些，可初步考察属外感眼病的症状之一，还是因肝虚不能敛泪或不能生泪所致。

（5）视力：是外观端好而突然视力下降，或是逐渐目昏；是看远模糊，或是看近不清，还是视远近皆昏蒙，或注视后才感不清；是白昼如常而入幕目暗，还是与此相反。结合是否伴黑睛生翳，是否戴过眼镜等情况，可了解此病属于外障或内障、近视或远视及是否为高风内障等，亦可作为辨虚、实证之参考。

（6）目妄见：问眼前有无暗影似蚊蝇飞舞，如烟雾缭绕，或如黑幕降落，阻挡视线；是否眼前正中某一方位有固定暗影；有无视一为二、视物变形、视物变色等情况。可结合内眼检查，四诊合参，测知病在何位，在气或在血。

3.问全身症状

（1）头痛：头痛原因甚多，眼病也常伴有头痛，必须仔细询问头痛的时间、部位、性质及诱因。是暴痛或久痛，是持续不减或时作时止；头痛部位是在额部、颞部、头顶或后部，是满头痛或偏头痛；是痛如锥刺、痛如裹或痛如劈，是胀痛或掣痛；是否伴有恶心呕吐等。结合检查，可初步了解是否为黑睛疾患、瞳神紧小症、绿风内障或其他内障眼病引起，是属外感，或属内伤，是否兼有经络病变等等。

（2）口干口渴与口味：问是否口渴欲饮，喜冷饮或热饮，或渴不喜饮，或夜间口干；是否兼有口苦、口腻等。借以了解其证属热、属湿，还是阴虚血少。

（3）食欲与二便：问食欲是否正常，食量有无增减，有无食后饱闷或嘈杂易饥。小便是否黄少或清长，大便干结或溏泻。由此可以了解脾胃的虚实，及是否有心经实热、阳明腑实、肾阳不足等。

（4）妇女经带胎产情况：问月经提前或延后，量多或量少，有否经前胸胀或经来腹痛。白带量多或量少，是否黏稠腥臭。分娩时是否出血过多。通过这些可以了解有无气滞血瘀。

（四）切诊

切诊主要是眼部的触诊，是望诊、问诊的重要补充。眼部触诊以胞睑和眼眶为重点，对发生于胞睑的肿块，应触按其软硬、大小、部位、边界是否清楚，结合看表面颜色、有无破溃判别属性。对胞睑及附近的脓肿，以是否触及波动感来判断病灶的成脓情况。对可疑漏睛的患者，按压内眦部，检查泪窍是否脓液或黏液流出。指测眼压，以两手食指触按眼球，估计眼压情况。眼部外伤时，触按眼眶是否整齐，有捻发感时提示皮下气肿。当发现眼球突出时，眼眶的触诊、扪诊十分重要。眶前部肿瘤可直接扪及，如泪腺肿瘤、炎性假瘤。较大的眼球后肿瘤也可能从眶外下方触知。对肿瘤要注意病变位置、大小、形状、边界、搏动、可否推动和体位的关系等。一般良性肿瘤边界清楚，表面光滑，无压痛，可推动，反之可能为炎性假瘤或恶性肿瘤。眶内肿瘤或炎症可使眶内压增高，眶压的估测方法：嘱被检者轻闭双眼，以双手拇指放于双眼上睑中部，其余四指固定在双侧颞下部，将眼球轻轻向后压入眼眶，以感知眶压的高低。

（五）舌诊和脉诊

舌诊原属望诊范畴，脉诊本为切诊的重要内容，由于眼病常以眼部病证为辨证的主要依据，如目赤肿痛、眵多黄黏为风热壅盛；白睛微红，赤脉细小，恶寒头疼为寒邪外束；而舌象、脉象应用较少。《审视瑶函·目不专重诊脉说》亦强调：“如目病必视其目为内障，为外障，内障有内障之症，外障有外障之症，必辨其为何症，所中所伤之浅深，果在何轮何廓，辨之明而后治之当。”内、外障辨证体现了眼科诊断的专科特色。又明确提出：“望闻问居其先，而切脉居于后。”仍然按四诊合参并非不用切诊，客观地反映了舌诊、脉诊在眼科诊断中的地位。有的眼病是全身病在眼部的表现，如糖尿病视网膜病变、白塞病等，在四诊时必须作舌诊、脉诊才能作整体辨证，治疗时才能方证对应。舌诊、脉诊是不能忽视的。现根据临床实际，概要介绍眼科常见舌象和脉象。

1.舌诊 　舌诊主要观察舌体的颜色、形体和枯荣，舌苔的厚薄和颜色，然后综合分析判断正气的盛衰和病邪的深浅。正常舌象为舌淡红、苔薄白。常见异常舌象如下。

（1）舌质淡：比正常舌色偏白，主气血两虚，系气血不能上荣或阳虚经脉收引，舌体血运不足所致。若伴舌体胖，舌边有齿印，则为阳虚湿泛、水液停滞。若舌体胖大而舌体发暗，苔薄润多见于长期应用皮质激素之后，为阳虚气化不利，水湿停滞兼血行瘀阻。

（2）舌质红绛：比正常舌色偏红，呈鲜红色或暗红色，常见于老年患者，如年龄相关性黄斑变性患者见舌红无苔或舌红舌面有裂纹，属阴虚水亏，虚火上炎。舌尖红为心火上炎，舌边红为肝胆热盛。

（3）苔腻：色白黏腻而垢浊呈白腻苔，多由脾胃运化失健，湿浊内蕴，饮食积滞，津液不化，积于中焦所致。苔色黄呈黄腻苔，由湿浊化热为湿热交阻。若白腻苔、黄腻苔见于淡红舌说明正虚邪实，脾胃虚弱而湿浊内停且内蕴化热。若苔黄而燥见于红绛舌，如苔黄少津而舌边红，为邪热入里，轻者伴口苦口干为肝胆火盛，火邪伤津，重者口渴引饮为邪热充斥，气血两燔。

（4）舌下络脉：位于舌系带两侧，正常者呈淡紫色。若色淡、细小为气血不足，若色紫胀或紫黑，扩张迂曲或有结节样改变为气血瘀滞。视网膜中央静脉阻塞伴血液流变异常者常出现舌下络脉充盈迂曲。舌下络脉自古以来都被视作血瘀证的观察指标，是分析气血运行状况的重要依据。

2.脉诊 　古代中医眼科专著《目经大成》中对脉诊的论述最多，在《脉经题要》中列浮、沉、迟、数、滑、涩、紧、缓、大、小、芤、弦、伏、止、濡、躁十六种脉象，但过于繁冗，指下难明。现代名中医陆南山著《眼科临证录》将清·陈修园提倡的浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉概括为浮、沉、迟、数、虚、实六个类型，在六个类型中再简为芤、革、牢、伏等用于临床，既能充分发挥切脉的诊断价值，亦删繁就简利于学习掌握。本文以此为基础，结合临床，介绍眼病常见脉象及其临床意义。

（1）浮脉：轻按即得，重按反减，主表。外障眼病若目赤肿痛、畏光流泪、身热口渴、脉浮数为外感风热；若目赤肿、头痛恶寒、脉浮紧为风寒外束。

（2）沉脉：轻按不得，重按才有，主里，如某些内障眼病。内障眼病，脉络痹阻，气血不畅或气血不足，阳气下陷，脉沉无力。

（3）迟脉：脉来缓慢，一息3～4至（脉率小于60次/分），主寒。如重症肌无力眼肌型，上睑下垂，眼球活动受限，全身乏力，脉迟无力，证属虚寒。若脉来和缓，一息4至（脉率60～70次/分）为缓脉，可见于正常人。

（4）数脉：脉来快速，一息5～6至（脉率大于90次/分），主热。如白塞病葡萄膜炎急性发作期，眼红眼痛，前房积脓，脉数有力，为阳明热盛，晚期视力减退，口干咽燥，心烦失眠，脉细数为邪热伤阴，内生虚热。

（5）弦脉：应指有力，实而挺直，如按琴弦，主肝阳、肝风和诸痛。如老年患者常见视直如曲、头晕耳鸣、腰酸、失眠、脉弦，属肝阳上亢；前部巩膜炎，白睛局限性结节隆起，红肿疼痛、畏光羞明、脉弦，属肝火上炎，气血瘀滞。比弦脉更绷急有力为紧脉，主寒。

（6）濡脉：应指无力，虚而浮软。轻按即得，但细软乏力，主气虚或湿困。年龄相关性黄斑变性患者，视物变形，四肢乏力，大便溏薄或五更泄泻，脉濡为脾虚湿困或脾肾阳虚。

（7）洪脉：脉形宽大，应指浮大有力，主热甚。如突起睛高（眼球突起严重），红肿疼痛，发热口渴，脉洪数有力为热毒炽盛。

（8）细脉：脉形细小，应指细软，主血虚、阴血不足。如脉细数常见于阴虚火旺证。

（9）滑脉：应指圆滑，脉来流利，主痰饮、实热。热证时往往滑数相兼，脉象既快又流利。

（10）涩脉：脉细而行迟，脉来艰涩，主血少精亏，常见于阳虚寒凝血瘀。如主动脉弓综合征、眼动脉供血不足，视力减退甚至黑蒙，脉涩或出现无脉症。

“心合脉”，“脉为血之海”，脉象主要反映心力强弱、脉络弛张、气血盛衰和运行是否流畅。以上10脉从脉位、脉率、脉宽、脉的力度、脉的流利度五个方面表述了切脉时应指的感觉，基本上涵盖了眼科常见脉象。若以浮沉分表里，迟数定寒热，力度分虚实的常情而言，可以配合望、闻、问诊进行辨证。临证时还可能遇见脉的节律异常，如结代脉、促脉和相兼脉等状态。年龄、季节、环境亦影响脉象，老年人出现弦脉，年轻人多见滑脉，儿童脉象多数，如无临床症状都是正常脉属平脉。胖人脉多沉细，瘦人脉多浮大，亦属常态。故判断脉象是否异常及其病理意义，必须结合临床，才能做出正确的诊断。脉理复杂，要不断学习积累才能知常达变。

（巢国俊　张津京）