第一节　五轮八廓学说

五轮八廓学说是中医眼科的传统理论，将眼的可见部分划分为五个部位或八个方位，用来归纳各部分病证的特性和相互关系，并构建眼和脏腑、经络的联系，是中医基础理论在眼科的具体应用和理论创新。虽然长期以来历代医家对此有不同的解释和评论，但作为多数医家尊崇、运用的传统理论，仍是继承诠释古代眼科理论的重要环节，是掌握运用中医眼科独特的解剖、生理、病理、治则、治法诊疗体系的重要途径。明·傅仁宇对五轮、八廓十分重视，总结前人观点，在《证治准绳》所论五轮八廓的基础上，又著《审视瑶函》，强调“五轮不可忽论”“勿以八廓为无用论”，全面论述五轮八廓的理论内涵和临床价值。

一、五轮学说

（一）五轮学说概况

1.五轮学说的形成 　五轮学说源于《内经》。《灵枢·大惑论》有关眼和目系的论述已经指出眼各部的形成与五脏关系密切，目由五脏之精气充养，目之各部分属于五脏。后世医家在此基础上，观察到眼珠形圆而转动灵活状似车轮，取象比类称之为“五轮”。《太平圣惠方》言“眼通五脏，气贯五轮”，是我国现存医籍中对“五轮”最早的记载。《仁斋直指方》基本确立了五轮现行的配属关系。之后《证治准绳》将五轮与五行、五脏一一对应，系统总结并发展了五轮学说。《审视瑶函》又对五轮与五脏的生理病理关系进行了高度概括，最终形成了中医眼科特有的五轮学说。

2.五轮所属

（1）五轮所属在古籍中的论述：五轮所属，历代均有不同，自明以后逐渐趋于统一。《银海精微》著五轮图式（图1-1），言：“大小眦为血轮，属心火；乌睛为风轮，属肝木；瞳仁为水轮，属肾水；白仁为气轮，属肺金；上下胞睑为肉轮，属脾土。”《审视瑶函》著五轮定位之图（图1-2），言：“瞳神属肾水，为水轮；白珠属肺金，为气轮；上下胞睑属脾胃土，为肉轮；黑珠属肝木，为风轮；大小眦属心火，为血轮。”将眼由外向内分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮五个部分，分别归属脾、心、肺、肝、肾五脏。

图1-1　《银海精微》五轮图式

图1-2　《审视瑶函》五轮定位之图

（2）五轮的眼部解剖位置及功能

①肉轮：指胞睑，即包括眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑司开合，有保护眼球的功能。

②血轮：指两眦，鼻侧称大眦，又称内眦，颞侧称小眦，又称外眦，包括两眦的皮肤及附近球结膜、泪阜、泪囊。两眦有润养眼球的功用。

③气轮：指白睛，包括球结膜、巩膜。白睛有保护风轮、水轮的作用。

④风轮：指黑睛，包括角膜、虹膜。黑睛的功能是保护水轮，且是神光发越的通路。

⑤水轮：指瞳神，包括瞳孔以内的组织。瞳神司视觉。

（3）五轮配属：五轮与五行、五方、天干、地支等有对应关系，归纳《太平圣惠方》《证治准绳》《审视瑶函》等古籍，将五轮配属列表于下（表1-1）。

表1-1　五轮配属表

3.五轮与五脏的关系 　轮脏相关的观点源于《内经》的藏象理论。轮脏标本相应，脏有所病必现于轮。如肝有病则发于风轮，肺有病则发于气轮，心有病则发于血轮，肾有病则发于水轮，脾有病则发于肉轮。五轮之间存在生克乘侮的制化关系，有自病传病、或并或合之不同。故治疗五轮病变时，应结合五轮病源处方遣药，还应注意人之强弱、在气在血、外邪性质、发病条件等差别。五轮学说就是将眼分为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮五部分，分属脾、心、肺、肝、肾五脏，运用藏象理论阐述眼的病因病机，指导眼病论治的学说。陆南山谓“该学说为眼部的藏象学说”，高度概括，十分精辟。

（二）五轮学说在临床的应用

1.五轮辨证论治 　五轮辨证针对眼部病证，依据轮脏关系，推断相应脏腑病变所在，运用脏腑辨证的方法，分析临床症象，辨病因、病位、病性、病势，是眼科独特的辨证方法之一。

（1）肉轮病变：应脾、胃。如眼睑水肿，若目上无别病，仅浮肿如球状，则为脾运失健，水湿积滞所致脾虚湿泛证；若皮色发红，有赤烂、流泪则为虚中有火，邪火壅于气分。

（2）血轮病变：应心、小肠。如漏睛，内眦结毒生疮，流出脓汁，责之心火上燔，小肠邪热逆行之故。大眦漏，发于大眦之间，时流血水，色紫肿痛，系心火热毒。小眦漏发于小眦之间，时流血水，其色鲜红，病由心络而来，相火横逆。

（3）气轮病变：应肺、大肠。如白睛色似胭脂，不论上下左右，但见一片或一点红血（结膜下出血），此因血热妄行，不循经络，偶尔热客肺膜之内，滞而成患。抱轮红，白睛微变青色，黑睛稍带白色，黑白之间赤环如带（睫状充血），邪火乘金，水衰反制之病，水本克火，水衰则不能克，反受火制。

（4）风轮病变：应肝、胆。如凝脂翳，黑睛起翳，起时肥浮脆嫩，能大而色黄，善变而速长，状若凝脂一片；花翳白陷，黑睛轮白之际，四周生翳，中间低陷，均为角膜溃疡重症，必伴眼红眼痛，畏光流泪诸症，系木火之祸，且有郁滞，轻则清凉，重则开导。

（5）水轮病变：应肾、膀胱。如瞳神缩小，其病神水紧小，渐小而又小，亦有神水外围相类虫蚀者，系强阳搏实阴之病，相火强而搏肾水，水自收而瞳神缩小；视瞻昏渺，目内外无症候，但目视昏渺，蒙眛不清；非目病昏渺者，为肾虚目暗，系肾精虚，阳光独盛，壮火食气，无以生神，令人目暗不明。

2.结合五轮遣方用药 　基于轮脏标本理论，五轮学说对眼科组方用药也有一定的影响，如《明目至宝·五轮证治》中谓：“血轮病因心经大热惊恐生，宜洗心凉肝。风轮病因肝经热毒喜怒生，宜洗肝补肾。气轮病因侵冒寒热忧思生，宜洗肝补心。水轮病因酒色过度虚损生，宜补肾补肝。肉轮病因酒食热毒生，宜理脾凉肝。”并列出治眼五脏补泻用药，即泻心，用大青叶、黄连、玄参；补心，用乌梅、当归、远志；泻肝，用菊花、竹叶、龙胆草；补肝，用熟地黄、当归、大黄；补脾，用陈皮、麦芽、青皮；泻肺，用桑白皮、地骨皮、防风；补肺，用白术、茯苓、天门冬；泻肾，用当归、黑牵牛、郁李仁；补肾，用杜仲、菟丝子、熟地黄。清代《眼科阐微·辨五轮病源用药论》谓：“夫两眼角红丝穿入白珠如线者，乃心火克肺金也，当用柴胡、黄连、菊花以泻心火，肺金自得其平。白珠红赤灌入黑睛，乃肺金克肝木也，当用桑白皮、枳壳、黄芩以泻肺火，肝木自得其平。黑珠凸出胀痛，两胞红肿难开，乃肝木克脾土也，当用赤芍、胆草、生地、麦冬以泻肝火，脾土自得其平。两胞肿，黑珠下陷难开，是脾土克肾水也，当用栀子、石膏以泻脾土，肾水自得其平。”

以上说明，长期以来五轮学说对眼病的辨证论治起到了指导作用，时至今日，八纲辨证、病因辨证、精气血津液辨证等在眼科治疗中仍在广泛应用，但由于眼科检查技术的普遍应用，传统的瞳神病从肾论治的概念已不适用。针对玻璃体、视网膜、脉络膜及视神经病变，形成了按眼部病变进行辨证的方法。所以五轮学说虽然仍被眼科应用，但出现两种趋势，一是与其他辨证方法融合，综合应用，通过辨病位、病性，逐歩实现证名规范化；二是宏观辨证与微观辨证相结合，深化了眼底病的辨证，如在《中医临床诊疗术语·证候部分》（GB/T16751.2-1997）记有气轮风热证、血轮实热证、肉轮湿热证、风轮热毒证、水轮气虚血瘀证等证名，五轮在辨证中作为病位起到相应的作用。

二、八廓学说

（一）八廓学说概要

八廓学说是将外眼分为八个方位，分属脏腑经络，用以阐述眼病病因病机，引导治疗的学说，与五轮合用，常称五轮八廓。廓犹城郭，具有匡廓卫御之意，八个方位为脏腑精气循经入眼的通道。诚如《证治准绳·八廓》谓：“应乎八卦，脉络经纬于脑，贯通脏腑，达血气往来，以滋于目。廓如城郭，然各有行路往来，而匡廓卫御之意也。”

八廓的命名有多种形式：①应于八卦，八廓与八卦相应。《银海精微》：“目为五脏之精华……五脏分五轮，八卦名八廓。”取名乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑。②取法天象。《世医得效方》在每一廓上配天、水、山、雷、风、火、地、泽八卦的副名。③突出脏腑，按功能命名，传送廓、水谷廓、抱阳廓、会阴廓、养化廓、关泉廓、清净廓、津液廓。《银海精微》在“八廓图式”中将八廓的三种命名融为一体，称天廓属大肠，传送，肺金，乾卦；火廓属心，抱阳，命门经，离卦；地廓属脾胃，水谷之海，坤卦；水廓属肾经，会阴，坎卦；山廓属胆经，清净，艮卦；风廓属肝经，养化，巽卦；雷廓属心，小肠经，关泉，震卦；泽廓属膀胱经，津液，兑卦（如图1-3）。

图1-3　《银海精微》八廓图式

历代文献对八廓定位和所属有不同的表述，摘要列表如下（表1-2）。

表1-2　历代文献对八廓定位和所属的表述

（二）八廓学说的研究和应用

自《秘传眼科龙木论》提及八廓学说以来，历代医家对八廓的定位和作用进行了深入的探讨，存在着有位无位和有用无用的不同观点。

唐《秘传眼科龙木论》“八廓歌”与“五轮歌”在病因病机方面认为轮廓脏腑相应，肉轮—水谷廓（脾—胃），血轮—关泉廓（心—小肠），气轮—传道廓（肺—大肠），风轮—清净廓（肝—胆），水轮—津液廓（肾—膀胱），但八廓无定位。

宋元《银海精微》“八廓图式”中八廓有位但与五轮重叠，“八廓之图”中对八廓相关病因病机的描写与《秘传眼科龙木论》大体相同。

明代《审视瑶函》宗《证治准绳》之说，认为八廓所属应用八方配位、脏腑相配，并附有眼周八卦配位四正四隅定位图（图1-4），左眼属阳，八卦顺数，右眼属阴，八卦逆数。八廓主病与《秘传眼科龙木论》类同，而在“勿以八廓为无用论”中提出八廓有位有形，关于八廓的临床作用，则明言：“验廓之病与轮不同，轮以通部形色为证，而廓惟以轮上血脉丝络为凭，或粗细连断，或乱直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何脏何腑之受病，浅深轻重，血气虚实，衰旺邪正之不同，察其自病传病，经络之生克逆顺而调治之耳。”并强调“病发则有丝络可验”，提出了与传统轮廓脏腑相应辨证方法不同的新见解。

图1-4　《审视瑶函》八廓定位图

清代《医宗金鉴》主张八廓有位，与五轮基本一致。谓：“瞳人水廓黑睛风，天廓白睛部位同，内眦火雷外山泽，上下胞属地廓宫。”在功能上提出五轮属五脏，八廓属六腑。八廓主六腑、命门包络病，与五轮主五脏病加以区别。

以上为具有代表性的著作，其他专著尚有不同的观点。如《银海指南》提出八廓学说源于目系，认为“裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，是即八廓之先路也。”注重“脉”，与后面提到的关于八廓的作用“脏腑之于目，相距甚远。廓其输将精液之道路，犹之经涂九轨，以通往来也。”强调了八廓为脏腑精气入目的通道。《目经大成》则标新立异，将八廓命名为行健廓、宣化廓、靖镇廓、虚灵廓、资生廓、育德廓、定光廓、成能廓。配位中又提出髓海、肝膈、膻中、肾脂等，但未被学界应用。正是由于学术上的分歧，使八廓学说在理论上受到质疑，临床应用受到限制，而轮廓脏腑主病相应的观点和轮廓配位重叠法使八廓依附五轮，削弱了八廓主病的意义。故临床应用较少。而《审视瑶函》提出，八廓明见于外，病发则有丝络可验，是验病之要领。根据轮上血脉丝络的形态、颜色、起止部位，可辨脏腑经络受病的轻重虚实。这一论点颇受后世学者重视，在《中医眼科六经法要》中得到发挥。陈达夫认为八廓是某种眼病的表现，八廓的经脉一般情况下隐伏不显，在相应脏腑的病变反映到廓上时才显现出来，当血丝正居廓位，从白睛边际伸向风轮，且血丝特别粗大或为显著的一缕才有辨证意义。并非每一个患者都有廓病，更不是正常人也分八廓。值得注意的是现代对结膜微循环研究的观察内容和“验廓之病惟以轮上血脉丝络为凭”的观点极为相似，吴锐等经“血瘀证目征的现代化研究”证实，通过主要观察球结膜的血管改变（眼周皮肤色调，球结膜微血管出血个数和色调，网状畸形面积，血管扭曲个数、扭曲系数和色调，血管增粗直径和色调，血管瘤样个数，报伤点个数）可较好的评估全身血液循环状态。能否发挥中医特色，突出目征血管改变部位和脏腑相关性值得深入研究。