第四节 桂枝汤证的变证
本节包括桂枝汤证的4个变证——桂枝汤证出现气上冲、脉促胸满及微恶寒、脉洪大与反烦热不退。或证虽有变而仍用桂枝汤，或作相应变化。
第一 气上冲仍用桂枝汤
［原文］
太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。（太阳病上篇第15条）
［发微］
（一）主旨
指出桂枝汤能治气上冲症。
（二）本条气上冲是攻下之后的一种变证
本条原文指出，太阳病表证误用攻下法之后，发生了变证，其变证并不严重，只是病人自觉腹部有气上冲。这是攻下的药物影响了肠胃，造成肠胃功能紊乱，气机上逆。用桂枝汤治疗，主要取其具有平降冲逆之气的功能。
（三）桂枝汤具有较好的平降冲逆之功能
桂枝汤具有祛风解肌、调和营卫的功能。方中桂枝能平冲降逆，对肠胃道的冲气上逆、肺气上逆或心脏病引起的气上逆，均有一定的疗效。芍药配甘草有柔肝缓急的功能，因此，桂枝汤具有较好的平降冲逆之功能。
本证如果表证未罢，桂枝汤又能祛风解表，一方二用，更为确当。有些注家认为，“气上冲”表示表证未解，是病机而不是症状。此说不全面。
（四）在仲景著作中，用桂枝治疗“气上冲”的方剂
仲景著作中，用桂枝治疗“气上冲”的方剂很多，举例如下：治疗心脏性气喘的如木防己汤证中有“喘满”一症，枳实薤白桂枝汤证中有“胁下逆抢心”一症。治疗肺源性气喘的如小青龙汤证中有“咳逆倚息”一症，桂苓五味甘草汤证中有“气从小腹上冲胸咽”一症。治疗消化道气上冲的如苓桂术甘汤证中有“心下逆满、气上冲胸”一症。治疗神经性气逆的如桂枝加桂汤与苓桂草枣汤能治疗奔豚病气从少腹上冲心之症。可见桂枝的平降冲气的功能是多方面的。
［医案医话选］
（一）桂枝汤治痢疾攻下后气上冲
天津张某，年四十五岁，得冲气上冲兼奔豚证。初秋之时，患赤白痢证，医者两次用大黄下之，其痢愈而变化为此证。每夜间当丑寅之交，有气起自下焦挟热上冲，行至中焦觉闷而且热，心中烦乱，迟十数分钟其气上出为呃，热即随之消矣。其脉大……两尺稍浮，按之不实。
桂枝尖四钱，生杭芍四钱，甘草二钱，生龙骨四钱，生牡蛎四钱，清半夏四钱，生怀山药一两，生芡实六钱，生麦芽三钱，生鸡内金二钱，黄柏二钱。
将药煎服2剂，病愈强半……连服三剂全愈。（《医学衷中参西录·医案》）
（二）一味桂枝治肝气上逆气上冲
一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞毒物，已经救愈。忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸停顿，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有蓄极之势，而喘复如故，若是循环不已……余诊视其脉，左关弦硬，右寸无力，精思良久，恍然悟曰：此必怒激肝胆之火，上冲胃气……并迫肺气亦上逆……《神农本草经》载，桂枝主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸。其能降逆气可知，其性温而条达，能降逆气，又能升大气可知。遂单用桂枝尖三钱，煎汤饮下，须臾气息调和如常。（《医学衷中参西录·医方》）
（三）汉方医论桂枝的主治
桂枝主治冲逆也。旁治奔豚、头痛、发热、恶风、汗出、身痛。（《药征·桂枝》转引《汉方概论·主要药方解说》）
第二 桂枝去芍药汤证与桂枝去芍药加附子汤证
［原文］
太阳病，下之后，脉促（急促或有歇止）胸满（胸闷）者，桂枝去芍药汤主之。（太阳病上篇第21条）
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息如前法。
若微寒（微恶寒）者，桂枝去芍药加附子汤主之。（太阳病上篇第22条）
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两，切 大枣十二枚，擘 附子一枚，炮，去皮，破八片
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。
［发微］
（一）主旨
以上2条原文提出了外感病初起，攻下之后，人体阳气受损的轻重两种证候及其相应的治法方药。
（二）证治分析
1.脉促
脉促有3种可能——热盛、阳虚与阳气流通受阻。本条从治疗用药与上下文相联系来看，不是热盛，而是阳虚或阳气流通受阻。故而用桂枝与甘草相配，温振阳气、温通阳气。何以要去芍药？一般认为是因芍药微酸微寒，不利于阳气之流通。更是张仲景用药的经验。纵观《伤寒论》中35首用芍药的方剂，其所治证候中均无胸满这个症状。
2.微寒
第22条的“微寒”，从上下文联系及治疗方药来看，是脉促、胸闷而同时兼有轻微的恶寒，我们一见阳虚应及时应用附子温阳，慎勿延误。
3.桂枝汤去芍药的其他方剂
在《伤寒论》与《金匮要略》中，有桂枝汤去芍药的方剂共有4首，除本节2首之外，还有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤与桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。这4个汤证都有阳气不足与阳气被阻遏的证候。可见去芍药不是偶然的而是有法可循的。
4.胸闷去芍药的相对性
胸闷去芍药是相对的，不是绝对的，由阳虚与气滞所导致的胸闷不宜用芍药。胸闷兼有胸痛如由于瘀血导致的冠心病，咳嗽咯痰胸闷，由肺气不宣所导致的哮喘、慢性支气管炎等，临床上一般并不禁用芍药。
［医案医话选］
（一）桂枝去芍药汤治感寒咳嗽2例
1.某，四十四，寒热咳嗽，当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。
2.某，五十，形寒咳嗽，头痛、口渴。桂枝汤去芍加杏仁、花粉。（《临证指南医案·咳嗽门》）
（二）桂枝去芍药加附子汤治产后痹痛
病人34岁，产后半月，体胖面白，乳汁稀薄，大便溏，日行二三次，小便少，纳尚可。全身关节酸楚，肌肉触痛，时时汗出。东北风或下雨时疼痛加重，辗转反侧不能安卧，吹南风时稍减。舌质淡，苔白滑，脉弦而重按无力。病得于产期用电风扇过甚。粤人惯于饮凉茶而畏桂附。再三劝说，同意试服下方：
桂枝12g，制附子15g，炙甘草9g，生姜9g，红枣10g。服2剂。病减大半，续服5剂而愈。（《伤寒论方运用法》）
（三）桂枝去芍药加附子汤治寒邪内结腹痛
刘某，男，30岁。服泻药之后，身体恶寒，腹胀满痛，不大便2日，脉浮大而缓。显系……误用硝黄攻下……以致寒气凝结，上下不通，故不能大便……用桂枝去芍药加附子汤以温行之。
处方：桂枝尖3g，黑附子3g，炙甘草1.5g，生姜3g，大枣2枚。服药后未及10分钟，即腹泻两次，恶寒腹胀痛均除。（《伤寒论方医案选编》《全国名医验案类编》）
（四）桂枝去芍药加附子汤治胸闷气短
王某，男，36岁。胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则更甚，兼见咳嗽气短、四肢不温、畏风寒等症，脉来弦缓，舌苔白。辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。
处方：桂枝9g，生姜9g，炙甘草6g，大枣7枚，附子9g。服5剂，胸闷气短诸症皆愈。（《刘渡舟临证验案精选·胸满》）
第三 服桂枝汤后脉变证不变与变为白虎加人参汤证
［原文］
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法……（太阳病上篇第25条）
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解（发热不退），脉洪大者，白虎加人参汤主之。（太阳病上篇第26条）
知母六两 石膏一斤，碎，绵裹 甘草炙，二两 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
［发微］
（一）主旨
对比服桂枝汤之后的两种不同变化，说明辨证必须全面，不可只凭个别脉症。
（二）脉同证异，治法方药完全不同
以上2条原文有明显的对比意义，二者都在服用桂枝汤之后，出现大汗出、脉洪大，而治法方药完全不同，第25条用桂枝汤，第26条用白虎加人参汤。其证候的差别在于：第25条是服桂枝汤后护理不当，汗出过多，原有的太阳中风证不解，短暂出现脉洪大，证候未变，所以能继续应用桂枝汤。第26条不仅有大汗出，脉洪大，并且汗出之后非但发热不退，并且出现严重的烦热口渴，以上这四个脉症结合在一起，提示证候已发生了重大的变化，由太阳中风表寒证转化成为阳明经证里热证。治疗必须作相应的改变，改用清气分大热的白虎汤，并加人参。（关于阳明病气分大热证与白虎汤的方证分析见太阳病下篇，此处从略）
（三）脉证全面对比
从以上2条原文的对比中可以看出，决定一个证候是否已经发生传变，慎勿仅凭一脉一症便轻易作出决断，而应采取脉症结合的方法，这是《伤寒论》辨证的一种重要的方法。回顾太阳病上篇第4条就是以脉数急与烦躁、呕吐相结合而决定已经发生传变的。我们在临床上也应该按这一方法进行辨证。
（四）注意温邪内伏
从第26条原文可知，始起发热恶寒有汗，似桂枝汤证，但已有邪热内伏，因此，服用桂枝汤之后，迅速出现气分大热证。王孟英《温热经纬》将这条仲景原文称为“伏气温病”。对此临床须早有明察，避免发生严重变证。
［医案医话选］
脉洪而数虽可用桂枝汤，但应注意传变：史，三十二岁。脉浮洪而数，头痛身痛，恶寒有汗，此为太阳中风。但中风脉缓，今洪数有力，恐传经也，桂枝汤主之。
桂枝六钱，炙甘草三钱，大枣（去核）三枚，白芍四钱，生姜五钱。煮二杯，先服一杯，即啜稀粥一碗，复被令微汗佳，得汗止后服，不汗再服。
第二日，脉之洪大已减，头痛身热恶寒俱减，余邪陷入少阳，干呕口苦，与小柴胡汤（以下用药从略）。（《吴鞠通医案》）
第四 反烦不解，针药同用
［原文］
太阳病，初服桂枝汤，反烦不解（发热不退）者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（太阳病上篇第24条）
［发微］
服桂枝汤第一服之后，发热不退，更加烦躁不安，属于极为轻微的变证，基本证情未变，所以继续服用桂枝汤，烦躁因发热较高所致，加用针刺祛风解热。这种方法目前临床少用。关于针刺与穴位，请参阅相关文献，此处从略。