第五节 桂枝汤禁忌证及坏病处理原则

桂枝汤禁忌证原文提出脉浮紧、发热汗不出、嗜酒内生湿热与热毒内蕴三点。笔者补充了出血倾向与明显的阳亢见症两点。坏病处理原则，原文明确指出为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

［原文］

太阳病三日，已发汗，若（或者）吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中（不确当）与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。（太阳病上篇第16条）

若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。（太阳病上篇第17条）

凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。（太阳病上篇第19条）

［发微］

（一）主旨

论述临床常见的桂枝汤的禁忌证。

（二）桂枝汤的禁忌证的简单归纳与分析

从上列3条原文来看，桂枝汤的禁忌证有发热脉紧无汗、嗜酒内生湿热与热毒内蕴三点。从目前的临床实际来看，可以归纳为以下4点：①高热无汗脉浮紧应该用重剂麻黄汤迅速发汗解热，如用桂枝汤解肌（轻微发汗）是耽误病情，加速其化热入里，甚至产生严重变证。但此等证候并不完全忌用桂枝这一味药，麻黄汤中就有桂枝。②比较明显的细菌感染，症见咽喉肿痛、咯脓性痰、尿赤混浊（热毒、湿热、脓毒）等。③出血倾向。凡有活动性出血须止血者，忌用桂枝，有反复出血病史者亦宜慎用桂枝，有明显瘀血须活血化瘀者例外。但并不忌用芍药。④出现明显的阳亢见症（烦躁易怒、面红升火、头晕头痛、脉弦紧等症状）者，慎用桂枝，因桂枝能升发阳气。这也并不忌用芍药。可见忌用一个方剂与忌用某一味药，是两个不同的概念。

（三）处理坏病的原则性与灵活性

坏病是被误治而导致的变证，与一般的六经传变所出现的证候不同。因此，不能按六经传变的常规来治疗。原文把坏病治疗的原则归纳为“观其脉证，知犯何逆，随证治之”12个字。观其脉证就是仔细观察病情，知犯何逆就是要分析误治的机制，随证治之就是根据病情灵活用药。从方法论来说，就是了解具体情况、掌握基本原则、灵活处理3个步骤。可见，这12个字既有临床指导意义又具有哲理性。

［医案医话选］

（一）热证误用桂枝而吐血

徐灵胎谓，受风有热者，误用桂枝则吐血，是诚确当之论。忆曾有一媪，年六旬，春初感冒风寒，投以发表之剂，中有桂枝数钱，服后即愈。其家人为其方灵，贴之壁上。至孟夏，复受感冒，自用其方取药服之，遂致吐血，经医治疗始愈。盖前所受者寒风，后所受者热风，故一则宜用桂枝，一则忌用桂枝，彼用桂枝汤以治温病者可不戒哉！（《医学衷中参西录·药物·桂枝解》）

（二）素有湿热不喜甘

张某，仲景谓太阳至五六日，太阳症不罢者，仍从太阳驱出，宜桂枝汤。现在头与身仍微痛，既身热而又仍恶风寒，的确是太阳未罢，理宜用桂枝汤。但其人素有湿热，不喜甘，又有微咳，议于桂枝汤内去甘药，加辛燥，服如桂枝汤法。

桂枝六钱，白芍四钱，陈皮三钱，半夏四钱，杏仁三钱。水八杯煮成三杯，先服一杯，即啜热稀粥令微汗佳，有汗二三杯不必啜粥，无汗仍然。（《吴鞠通医案·伤寒》）